CONTOH SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Nomor :

Lampiran : I (Satu) Lembar

Perihal : Permohonan Izin Tempat Usaha

Kepada Yth,

Bapak Bupati Majalengka

Up.  Kabag. Adm. Bidang Ekonomi

di-

Jawa Timur

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Bersama dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan Surat Izin Tempat Usaha diatas kertas menggunakan materai Rp. 6.000 kepada Bapak.

Nama Tempat Usaha : 

Bidang Usaha :

Tempat usaha terletak di : ________________________ Desa

________________________ Kecamatan ______________________ Dalam hal ini saya berjanji

kepada Bapak, akan mematuhi semua persyaratan/peraturan serta

petunjuk yang diberikan atas usaha yang akan saya kelola. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama dengan ini saya lampirkan I (satu) lembar berkas administrasi persayaratan.

Demikian Surat Izin Tempat Usaha ini saya buat. Semoga Bapak bersedia untuk mengabulkan permohonan saya. Atas perhatian dan kebijaksanaanya saya sampaikan banyak terimakasih.

Tuban, 17 Agustus 2074

Pemohon,                                                                        Mengetahui,

                                                                                        Kepala Desa

Nama Anda                                                                      Nama Kpl. Desa